单侧椎管小窗口减压植骨成形内固定治疗腰椎管狭窄症
临床观察
贺军 尹振兵* 匡亚华 龚彪 李锡银
【摘要】
目学习通答案应用统计学的学习通答案应用统计学：观察单侧椎管小窗口减压植骨成形内固定治疗腰椎 管狭窄症临床疗效。
方法：自 2010 年 10 月至 2014 年 03 月，对 41 例腰椎管狭窄症病友进行了单侧椎管小窗口减压植骨成形内固定治疗手术，其中：男性患者 14 例，女性患者27 例，平均年龄 62 岁（38-86）。单节段病变 28 例，双节段 12 例，三节段以上 1 例。
结果：41 例病例均获随访，随访时间 9 至 30 个月，平均 19 个月，采用 Mann 标准，恢复和部分恢复 39 例，未恢复 2 例。术前，末次随访采用日本矫形学会下腰痛评分法（JOA）、Oswestry 功能障碍指数（ODF）对手术疗效评价，术前术后的 JOA、ODI 值差异有统计学意义
结论：单侧椎管小窗口减压植骨成形内固定治疗腰椎管狭窄症技术，能达到可靠的生物力学强度，可获得与双侧手术相似的临床效果，可减轻手术创伤和医疗费用负担。
【关键词】
腰椎管狭窄症、单侧、小窗口椎管减压椎管成形、植骨、椎弓根螺钉内固定
腰椎管狭窄症是老年骨科常见病，随着老龄化社会的到来，生活方式改变，其发病率不断提升是危害中老年人的常见病。治疗方式多为后路双侧减压椎弓根螺钉内固定术，疗效得到肯定。近年来国内外虽有较多相关文献报道，手术方法众多，但对如何减压、融合方式的选择，是否辅以内固定等存在争议。
1991 年 Goel[1] 为了减少固定椎的应力遮挡，减少相邻节段的应力值，首次试验研究单侧椎弓根螺钉内固定方法。1994 年 Kabins[2] 首先报告单侧椎弓螺根钉内固定的临场应用。王建[3] 采用微创单侧神经根减压，椎弓根螺钉固定，椎间融合治疗 20 例腰椎管狭窄病例，取得良好治疗效果。学习通答案应用统计学我们对 2010 年 10 月至2014 年 03 月收治住院的腰椎管狭窄症病友行单侧椎管小窗口减压植骨成形术椎弓根螺钉内固定术，取得满意疗效。现总结如下：
一、 资料和方法：
1. 1 一般资料：自 2010 年 10 月至 2014 年 03 月，对 41例腰椎管狭窄症病例行单侧椎管小窗口减压植骨成形内固定治疗。其中：男性 14 例，女性 27 例，平均年龄 62 岁（38 岁-86 岁），根据目的椎间分为：单节段病变 28 例，双节段病变 12 例，三节段以上病变 1例。随访时间：在术后 9-24 个月，平均 19 月。随访方式：采用电话随访和门诊 X 线片观察。
1.2 症状与体征：所有病例都有腰骶部疼痛和单侧肢体间歇性跛行，随访症状都而体查体征少，伸腰受限三大特征。症状以单侧肢体表现为主。3例感觉障碍；6 例步行困难，步行大于 1Km，肌张力高；20 例严重步行困难；10 例表现为持续性单侧下肢痉挛；5 例卧床不能行走。发育性狭窄 3 例，继发性狭窄 38 例。
1.3 影像学特点：经 MRI 检查，该组病例具有以下影像学特点：29 例右侧椎管狭窄，12 例左侧椎管狭窄；41 例腰椎间盘突出；36 例骨性狭窄；2例关节不稳；23 例小关节变异、肥大；5 例硬膜囊增厚；29 例黄韧带肥厚。
1.4 病例入选标准：①具有腰椎管狭窄三大特征②以单侧肢体症状为主③症状与体征与影像学特征相符合。
1.5 病例排除标准：①双侧肢体症状同样典型②结核病③糖尿病④严重骨质疏松症。
1.6 统计学分析：采用 spss19.0 软件进行统计学分析，观察指标以均数±标准差表示，采用配对 t 检验对比临床结果。p＜0.05，计为有统计学差异。
2. 手术方法：定位，显露目标椎体，行单侧椎弓根内固定术，椎体小窗口减压，切除黄韧带；将向椎管内突出的肥大、变异小关节骨质切除；摘除突出椎间盘，植入椎间融合器植骨。切开增厚硬膜囊，恢复其搏动，松解粘连；创大狭窄侧隐窝和神经根管，钛网折成弧形，露盖于开窗口，超出开窗边缘5mm，同体骨植入钛网上。置负压引流管 1 根，逐层闭合切开。
3.图例：
疗效标准：采用 Mann：恢复至Ⅰ级为优，Ⅱ及为良，日常生活能自理，由低级别恢复至高级别为部分恢复，临床症状好转，降至更低级别为加重，临床表现加重，恢复至Ⅰ级者为完全恢复。术前，末次随访采用日本矫形学会下腰痛评分法（JOA）、Oswestry 功能障碍指数（ODF）对手术疗效评价。
脊髓功能 Mann 分级标准：
Ⅰ 步行无困难，有轻度腱反射亢进，肌张力高
Ⅱ 步行有困难，但能跑跳，步行＞1Km，反射亢进，肌张力高， 巴彬斯基征（+）
Ⅲ 严重步行困难，不能跑跳，步行＜1Km，反射亢进，肌张力高，巴彬斯基征（+）
Ⅳ 扶助行走，括约肌受累，持续下肢痉挛
Ⅴ 卧床，不能站立行走，余同Ⅳ
三.结果：经随访所有病例术后 X 线所示内固定及钛网在位，植骨融合良好。腰骶疼痛者都全部恢复 31 例，部分恢复 10 例，感觉障碍 20 例恢复 8 例，部分恢复,6 例，未恢复 6 例，步行困难者恢复。严重步行困难者 15 例恢复，5 例部分恢复，下肢痉挛恢复 6 例，部分恢复 4 例；卧床者恢复 2 例，部分恢复 3 例。（见表 1，表 2）；恢复达Ⅰ 级者 21 例，达Ⅱ 级者 15 例，达Ⅲ级 4 例，达Ⅳ1 例，达Ⅴ级 0 例.随访优良率 87.82%。
41 例病友术前 JOA 值（16.9±2.3）、ODI 值（32.5±11.6）。末次随访 JOA 值（22.1±2.6），ODI 值（17.6±12.1）；术前术后的 JOA、ODI 值差异有统计学意义（JOA，t=3.451 p=0.007；ODI，t=-3.202 p=0.011）。
四、 讨论：
腰椎管狭窄症的手术方法很多。其中椎弓螺钉内固定、椎管减压可分为双侧内固定减压和单侧内固定减压两种。单侧椎弓根螺钉内固定生理力学强度明显低于双侧椎弓根螺钉内固定术，但单侧椎管减压内固定治疗腰椎狭窄症，也能达到必需的生物力学强度，可获得双侧单侧椎管减压植骨成形内固定治疗腰椎管狭窄症相似的临床效果。单侧内固定椎弓根螺钉内固定具有减少固定椎骨的应力遮挡，降低相邻椎骨融合时应力峰值的优点，且有不明显增加相邻节段关节突关节应力，不加快相邻节段椎间盘退变，不降低固定节段矿物质等优点[4] 。单侧内固定失败率为 5.8% [5] 。
本组 41 例病例，主要症状和 MRI 结果相符合，表现为单侧肢体的疼痛或双侧肢体疼痛，但以一侧为主。行单侧椎板小窗口减压，既能解除腰椎管狭窄，又能使手术创伤微创化，脊柱稳定性破坏减少。结合单侧椎弓钉内固定，以增加脊柱手术节段脊柱稳定性，椎管成形既能防止硬脊膜与周围软组织接触，术后疤痕形成，再造成局部狭窄，又能增加椎体节段间稳定性。腰椎管狭窄大多部分发生于年龄较大者，常见腰椎间突出，突出的腰椎间盘是造成腰椎管狭窄的主要原因之一，行椎间盘摘除后，予以椎间植骨维持脊柱的稳定性，恢复椎间孔高度，缓解非特异性神经刺激症状。单侧椎弓根内固定虽能达到有效时间稳定，但非骨性融合，长时间应用容易出现断钉。椎体椎板植骨融合与前者的组合。既提高了植骨融合率，又有效避免了椎弓根钉断钉的问题，既提高了脊柱稳定性，又避免了手术节段再次造成局部狭窄。
我们在手术中见到单侧的骨性狭窄，侧隐窝狭窄，小关节变异、肥大，单侧和少部分中央型突出，椎间盘髓核，能以单侧小窗口开窗完成手术目标。既能达到手术目的，又能减少手术创伤，促进术后恢复和尽早下床活动。本组病例优良率 87.82%，与文献报道双侧内固定治疗疗效基本相似。
此方法术后结果显示，单侧症状体征者效果优于双侧症状体征者。我们在临床中认识到单侧椎弓根螺钉内固定的稳定为有效时间稳定，且较双侧椎弓根螺钉内固定生物力学强度低，这就需要最少的创伤来增加生物学强度，我们采用单侧小窗口减压。再联合使用充分的植骨融合术来加强生物力学强度。植骨可行椎间植骨和椎板植骨，植骨充分与否直接影响临床疗效。椎间植骨建议使用椎间融合器，这对维持脊柱高度，提高植骨融合率，增强脊柱稳定性有帮助[6] 。共同来改善腰椎管狭窄症单侧内固定手术失败率。单侧小窗口减压，创伤小，恢复快，植骨融合，既能椎管扩大成形，避免再次狭窄，又能加强生物力学强度增强脊柱稳定性。
我们采用单侧椎管小窗口减压植骨成形内固定治疗腰椎管狭窄症，治疗效果满意；此方法且有手术范围小，手术创伤小，手术操作时间较短，康复快，住院时间短；医疗费较低；疤痕小，美观；骶棘肌萎缩较少[7] 等优点；值得临床推广。但单侧椎弓螺根行内固定的生物力学强度明显低于双侧椎弓根螺钉内固定，在多节段的腰椎管狭窄症手术治疗时，此方法尽量避免使用。术后一定要配合外固定支架辅助下才能下床活动。
参考文献
【1】 GOEL vk,Lim TH,Gwon J et al.Effects of rigidity of an internal fixation device.Acomperehensive biomechanical investigation.Soine,1991,16:155-61.
【2】 Kabins MB,Weinstein JN,Spratt KF et al.Isolated L4-L5 fusions using the variable screw placement
system:unilateral versusbilateral.J Spinal Disord.1992,5:39.
【3】 王建，周跃，初同伟等。内窥镜下单侧神经根减压椎间融合椎弓根螺钉固定临床应用。中国矫形外科杂志。2008,16（19）:1445-1448.
【4】 Chen HH,CHEUNG HH,Wang WK et al.Biomechanical analysis of unilateral fixation with interbody cages.Spine.2005,30(4):92-6.
【5】 Suk KS,Lee HM,Kim NH et al.Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion.Spine 2000,25:1843-7.
【6】 贺军、匡亚华、彭耀庆等，椎间融合器与椎间植骨联用椎弓根螺钉内固定治疗腰椎滑脱症的比较性研究。生物骨科材料与临床研究，2013.12（6）：61-43.
【7】 何蔚，何海龙，许国华等。单侧椎板减压椎弓根螺钉固定椎间融合术治疗腰椎间盘突出症。第二军医大学学报。2009,30（5）：537-540.
【作者简介】贺军（1971— ）男，副主任医师。研究方向：脊柱外科
作者单位：湖南武冈展辉医院，湖南 武冈 422400
* [通讯作者]尹振兵（1977- ）男，主治医师。研究方向：脊柱外科
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